Création
Statut
Spécialité Pharmacien Médecin Infirmier Ingénieur biomédical Autre
Etablissement
Contact
Fonction (préciser)
Mail
Téléphone
Dénomination commune
Dénomination commerciale
Fournisseur
Référence
N° de lot "Inconnu" si vous n'avez pas cette information
Type du DM DM stérile DM R stérile DM non stérile
Nature - Typologie
Date
Heure
Lieu Pharmacie Stérilisation Transport Service Utilisateur Autre Complément Réception Mise en stock Préparation cueillette Préparation livraison Autre
Conséquences immédiates
Conséquences potentielles
Gravité - Faible Moyenne Elevée
Fréquence - Une fois par an Une fois par semestre Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Autre
Action curative envisagée Interception Remplacement Autre
Analyse locale des causes RéaliséeNon réalisée