Revue généraleNRFit : une nouvelle norme de connexion pour prévenir les erreurs médicamenteuses concernant les voies d’administrationNRFit: A new standard to prevent wrong-route medication errors
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Points essentiels
Les erreurs de voie d’administration de médicaments entraînent des événements indésirables potentiellement graves, notamment lorsqu’elles concernent les voies neuraxiales et périneurales (rachianesthésie, analgésie péridurale, bloc tronculaire, infiltration, injection intrathécale, …).
Elles sont favorisées par la connexion universelle Luer® utilisée pour la connectique des dispositifs médicaux avec un risque de confusion avec la voie intraveineuse.
La prévention de ces erreurs repose sur des
Les erreurs de voie d’administration
Une liste de 12 évènements médicamenteux « qui ne devraient jamais arriver » a été élaborée à partir de la démarche des « never events » du National Health Service en Grande-Bretagne ; l’AFSSAPS puis l’ANSM ont participé à ce projet. Ils sont définis dans la circulaire n° DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé [3]. Parmi ces 12 événements, « l’erreur d’administration de spécialités
Vers le développement de connexions spécifiques: la déclinaison de la norme ISO 80369
Face au problème d’erreurs de connexions, le Comité Européen de Normalisation (European Committee for Standardization) a décidé de mener une réflexion en 2000. Elle a abouti à la publication en 2008 d’une norme européenne EN 15546-1 [2]. Ce travail européen a été élargi au niveau international et a conduit à définir une série normative ISO 80369 [36].
Cette norme ISO 80369 se décline en 7 usages qui ont été identifiés, au sein desquels les connecteurs de chaque application clinique
Transition des établissements de santé de la norme Luer vers la norme NR Fit
La transition de la norme Luer vers la norme ISO n’est pas obligatoire, mais recommandée par les sociétés savantes. Il faut savoir que bien que la plupart des fabricants de dispositifs médicaux soient actuellement prêts en proposant des gammes Luer et NRFit pour les dispositifs médicaux relevant de la norme ISO 80369-6, un surcoût d’environ 10 % est à prévoir dans le cadre de cette transition. Certains pays ont déjà mis en place cette transition, notamment l’Angleterre, sous la responsabilité
Conclusion
En conclusion, le système NRFit est une réelle protection contre les erreurs de voie d’administration du fait d’une impossibilité physique de connecter une seringue destinée à la voie intraveineuse avec un dispositif destiné à la voie péridurale ou neuraxiale. Les fabricants ont développé au sein de leur gamme ces dispositifs. Certains pays tel que l’Angleterre sont en avance dans le cadre de la transition vers cette norme NRFit. Il faut savoir que cette transition est complexe à mettre en
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Contributions
VP, CHV et AT ont réalisé la rédaction de l’article. JP, OU et DT ont contribué à la correction du manuscrit.
Références (42)
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Mix-ups and misconnections: avoiding intravenous line errors
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Inadvertent administration of magnesium sulfate through the epidural catheter: report and analysis of a drug error
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Anaesth Crit Care Pain Med
(2017)- https://www.iso.org/fr/standard/58011.html.(accès le...
- circulaire n(DGOS/PF2 n(2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge...
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Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels
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Obstetric neuraxial drug administration errors: a quantitative and qualitative analytical review
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Inadvertent epidural injection of drugs for intravenous use: a review
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Errors involving patients receiving intrathecal chemotherapy
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Inadvertent injection of piperacillin-tazobactum into epidural space
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Accidental injection of intravenous bupivacaine
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Epidural medications given intravenously may result in death
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Complex imaging features of accidental cerebral intraventricular gadolinium administration
J Neurosurg
Unintentional infusion of phenylephrine into the epidural space
A A Case Rep
Accidental intraventricular administration of phenytoin through an external ventricular drain: case report
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Drug-related critical incidents in a multidisciplinary intensive care unit [abstract 0127]
Intensive Care Med
Death of teenager from a drug error a decade ago has made UK a leader in safety
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Strategy to secure the neuraxial route in anaesthesia: Risk mapping and feedback from the application of the ISO 80369-6 standard NRFit® connectors
2024, Annales Pharmaceutiques FrancaisesInadvertent Injection of Ciprofloxacin Instead of Ropivacaine Through Epidural Catheter
2023, Hospital Pharmacy
- 1
Collaborateurs: Antonia Blanie, Julien Bordes, Maryline Bordes-Demolis, Jean-Louis Bourgain, Dominique Fletcher, Régis Fuzier, Jean Lemarie, Estelle Moreau, Ludovic Pelligand, Lilia Soufir